ОБРАЗЕЦ
Заявка на подключение к системе теплоснабжения объекта капитального строительства к сетям теплоснабжения, подготавливается на фирменном бланке письма заявителя (должен содержать почтовый адрес, телефон/факс, банковские реквизиты (наименование банка, р/счет, к/счет, БИК)) с указанием исходящего номера и даты (для физических лиц допускается оформление от руки без указания исходящего номера)

Директору МУП "НТС"
Коваль А.А.

Заявка на подключение к системе теплоснабжения

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование организации, дата и номер записи о включении в ЕГРЮЛ, для индивидуальных предпринимателей – ФИО, дата и номер записи о включении в ЕГРИП, для физических лиц – ФИО, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

с целью подключения к системе теплоснабжения строящегося  объекта капитального строительства__________________________________________________________________________
(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, этажность, тепловых сетей)
расположенного по адресу: ______________________________________________________________
(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, информация о предельных параметрах разрешенного строительства)
на земельном участке с кадастровым номером_______________________________, принадлежащем на основании:__________________________________________________________________________
(реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок, информация о границах земельного участка, информация о виде разрешенного использования земельного участка)

просит заключить Договор о подключении к системе теплоснабжения и выдать Условия подключения внутриплощадочных и внутриплощадочных и (или) внутридомовых сетей и оборудования Объекта к подключению (Условия подключения).

Основные характеристики Объекта:

1.	Номер и дата выдачи технических условий (если выдавались ранее в соответствии с законодательством о градостроительной деятельности)  ___________________________________

2.	Подключаемая тепловая нагрузка объекта: ________________________________________________

Вид 
объекта (жилое/нежилое)	Тепловая нагрузка (Гкал/ч) и расход теплоносителя (т/ч) 	
	Общая	Отопление	Вентиляция	Горячее водоснабжение	Технические
нужды	
				среднечасовая	максимальная		

							

В случае размещения нескольких нежилых объектов в жилом доме или нескольких объектов в нежилом здании распределение тепловой нагрузки указывается для каждого объекта отдельно.
3. Вид теплоносителя: ____________________________________________________________________________________

4. Параметры теплоносителя:___________________________кгс/см2_______________________ ° С

5. Режим теплопотребления____________________________________________________________
(непрерывный, одно-, двухсменный и др.)
6. Данные о расположении узла (узлов) учета тепловой энергии и теплоносителя и контроле их качества: _____________________________________________________________________________

7. Требования по надёжности теплоснабжения Объекта:______________________________________
___________________________________________________________________________________
(допустимые перерывы в подаче теплоносителей по продолжительности, периодам года и др.)

8. Срок ввода Объекта в эксплуатацию____________________________________________________

9. Информация о наличии и возможность использования собственных источников тепловой энергии_______________________________________________________________________________
(с указанием мощностей и режимов работы)
10. Ответственное лицо по подключению со стороны Заявителя, должность, Ф.И.О., контактный телефон (факс), электронная почта _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________

К заявке прилагаются следующие документы:
1.	Копии правоустанавливающих документов на подключаемый объект или земельный участок, в том числе, содержащих информацию о границах земельного участка.
2.	Ситуационный план расположения Объекта с привязкой к территории населенного пункта.
3.	Топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, (не прилагается, если Заявитель – физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства).
4.	Документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку, а также, полномочия действовать от имени Заказчика (в случае если заявка подается представителем Заявителем).
5.	Копии учредительных документов, заверенные печатью Заявителя.
6.	Карточка предприятия.

______________________	________________________	___________________________
                           (подпись)	(Фамилия, Имя, Отчество)	(должность)